第5届中国胰腺癌多学科高峰论坛

      第5届中国胰腺癌多学科高峰论坛（CSPAC 2019）于2019年3月24日在上海成功举办，此次会议以“聚势谋远，协力拓新”为主题，聚焦胰腺癌研究进展和发展之路。

    众所周知，外科治疗在胰腺癌诊疗过程中占据主要地位，内科医生话语权相对较小。近年来，在王理伟教授的带领下，胰腺癌诊治有了长足进步，而内科医生在胰腺癌治疗领域中逐渐发出自己的声音。胰腺癌治疗是以化疗为主的综合治疗，化疗可以作为胰腺癌早期、晚期或围手术期治疗领域不可或缺的手段之一。然而，对于是否有相关的预测因素指导化疗方案选择这一话题，目前尚未达成共识，仅有一些探索性的结果公布。

    首先需要考虑的因素之一是体力状况（PS），举例来讲，欧美胰腺癌患者往往体力状况很好，甚至可以耐受三药联合化疗。而中国胰腺癌患者往往会有很多合并症，包括糖尿病、心血管以及消化系统疾病等，体力状况相对较差，耐受性不佳。因此，体力状况被用作指导化疗方案选择的重要预测因素之一。既往研究表明，相比于单药吉西他滨治疗，吉西他滨联合顺铂治疗在整体人群中并未显示出明显生存获益。亚组分析结果显示，对于PS评分0~1分的患者而言，联合治疗方案可以给患者带来明显生存获益。另外一项白蛋白紫杉醇联合吉西他滨的研究发现，联合治疗可以给PS评分1~2分的患者带来更明显的生存获益。就目前而言，对于PS评分与治疗临床获益方面还存在众多争议，但PS对于化疗方案尤其是单药或联合方案选择具有很重要的指导意义。

    第二个需要考虑的因素是CA19-9，CA19-9高的患者往往预后不佳，但这也是存在一定争议的，因为不同化疗方案对CA19-9的影响并不一致。白蛋白紫杉醇联合吉西他滨的治疗方案对于CA19-9升高或者CA19-9处于正常值范围的患者预后影响并不大，而对于单药吉西他滨治疗而言，CA19-9升高往往提示患者预后不佳。我们课题组在ASCO会议上汇报了一项关于CA19-9下降对临床预后影响的研究，研究结果发现，血小板水平同样会对预后产生一定影响。根据血小板计数不同，将患者分为三组：低水平组，血小板计数（100~166）×10^9/L；中等水平组，血小板计数（166~266）×10^9/L；高水平组，血小板计数（266~500）×10^9/L。最终分析发现，低血小板计数联合CA19-9下降患者更容易从治疗中获益，OS相对更长。该研究也证实了血小板与CA19-9之间的交互作用，其具体作用机制还有待于进一步研究证实。

    中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）作为炎症指标，其比值越高，患者预后越不佳。但是，其在胰腺癌领域同样存在很多争议，诸如界值（cut-off值）选取的问题，国外相关研究发现最佳界值为5，即中性粒细胞与淋巴细胞比值大于5的患者，其整体预后相对较差。我们课题组同样做过相关研究，研究中共入组了132例胰腺癌患者，研究发现，NLR中位值为2.78，在采用2.78作为界值的前提下，NLR大于2.78的患者预后明显差于小于2.78的患者。此外，研究还发现，对于在治疗过程中NLR数值升高的患者而言，其预后要差于降低的患者。初始NLR数值低于2.78，而治疗过程中NLR数值发生降低的患者，其预后是最佳的。

    另外一项是关于超声内镜弹性应变率比值（strain ratio，SR）与化疗疗效之间的评估，研究共分为两部分，一部分为术后辅助患者，研究中首先证实了SR检测的高低与术后病理切片中的间质比例呈正相关。接下来，对80余例晚期胰腺癌患者进行评估，研究发现，SR高的患者更容易从白蛋白紫杉醇联合吉西他滨治疗中获益。研究中同样对白蛋白紫杉醇联合吉西他滨与吉西他滨联合其他药物的化疗方案做了比较，在以35作为界值的前提下，吉西他滨联合白蛋白紫杉醇治疗效果更优。这对于指导临床化疗是最接近事实真相的，作为单中心研究，上述结论还有待于大规模样本的临床研究证实。

    最后，我们课题组做了一些二代测序方面的相关研究。研究发现，包括KRAS、TP53等在内的5个基因突变率相对较高。对于接受白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案治疗的患者而言，单独某个基因突变对患者预后影响并不大，而两个以上基因同时存在突变的患者预后明显较差。基于上述初步研究结果，课题组继续做了ctDNA检测，结果证实突变率发生较高的仍然是上述5个基因，这与组织学是一致的。与此同时，研究还发现，血小板可以实现对ctDNA的动态监测，并且可以比影像学提早1个月预测到肿瘤进展。血液学对肿瘤进展的定义是：通过检测突变丰度（AMF），如果ctDNA的AMF相比正常范围达到最低值时，治疗效果最好，如果在正常范围2倍以上，或者出现新的基因突变，即认为肿瘤进展。就目前而言，胰腺癌治疗方案选择还是要综合考虑患者体力状况评分、经济条件、肿瘤负荷等多种因素。