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胃癌需要进行的专科查体及临床意义
虽然科学技术的发展为医学诊治提供了更多先进的辅助手段，促进了诊治水平的提高，但是临床基本功仍然是疾病诊治不可或缺的基石。
其中，标准和恰当的体格检查可让医生对患者病情有基本的把握和预判，在后续进一步辅助检查中更具针对性，治疗决策中更预判性、高效性和合理性。
胃癌现状
目前，全球胃癌发病率和死亡率仍位居恶性肿瘤前列 [1, 2]。其中，每年新增胃癌病例数约 41% 发生在中国，2015 年中国胃癌总发病 67.91 万例，总死亡 49.80 万例，位居癌症发病率及死亡率的第二位 [3]。
而且，由于缺乏大范围的有效早期筛查，我国胃癌的构成仍以进展期为主（80-90%），患者整体生存预后远低于日韩等国。
因此，除了推行早期筛查项目，我们临床诊治过程中还需要根据目前我国胃癌以进展期为主的现状，围绕进展期胃癌的专科查体及临床指导意义做一个梳理总结。
一、全身查体
（1）贫血貌
若观察到患者眼睑、口唇及指甲苍白，甚至皮肤蜡黄等，考虑存在贫血。由于胃肿瘤瘤体较大时可能合并破溃出血，因此，对于查体提示严重贫血患者，除了围手术期提高血色素以及术前更加积极备血外，更要注意加强术前的抑酸治疗，防止肿瘤在高酸环境腐蚀下，突然再次破溃大出血，甚至引起休克和生命危险。
（2）黄疸
患者若出现皮肤、巩膜均匀黄染，甚至皮肤瘙痒，基本可判定为黄疸。胃癌患者出现黄疸，提示肿瘤较为晚期，大部分是因为肿块压迫胆管或侵犯胆管引发胆管阻塞所致，或者肝门转移淋巴结肿大压迫胆管所致。
（3）淋巴结
左锁骨上淋巴结对考虑胃癌患者是比较有特征性的一个查体部位。分期较晚的食管癌和胃癌，其癌细胞均可经胸导管上行后，再经左颈干逆流至左锁骨上淋巴结。胃癌患者查体触及左锁骨上淋巴结肿大，若排除炎性肿大，很可能意味着肿瘤已经进入晚期。
二、腹部查体
患者仰卧位，注意腹部暴露，嘱患者双腿屈曲，使腹部放松。
视诊
（1）舟状腹
一般属于慢性消耗，严重营养不良甚至恶病质，推断患者可能肿瘤分期较晚，甚至已经失去手术时机。
（2）腹部膨隆
见于腹腔积液、腹内积气或腹腔内巨大肿瘤，但需注意和腹部肥胖相鉴别。
（3）手术瘢痕
根据手术瘢痕追问患者腹腔手术史对于拟行腹部手术患者来说极其重要，涉及到整体手术难度的预判及手术策略（包括手术入路）的决策。
（4）凹陷性水肿
除了鉴别心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿和营养不良性水肿及其病因治疗外，术前一定要做好白蛋白的补充，维持胶体渗透压，否则组织水肿不但会增加术中手术难度，也会导致术后组织愈合能力低下，增加并发症的发生。
胃癌患者肿瘤相关的营养不良性水肿，常合并有消瘦、皮下脂肪减少、组织松弛、体重减轻等表现。皮下脂肪减少、组织松弛，导致组织压降低，加重了水肿液的潴留。
（5）胃肠型和蠕动波
多见于胃肠道梗阻。胃肠道发生梗阻时，梗阻近端扩张，呈现出的轮廓。对于胃肿瘤患者来说，胃肠型和蠕动波可能为胃下部肿瘤较大时出现幽门梗阻，也可能是胃肿瘤转移至肠道引起粘连梗阻。
（6）玛利约瑟夫修女结节
患者肚脐凸起后的颜色可从紫红色变为红褐色，严重者甚至可看到血管结构，偶尔可见到皮肤溃疡、渗血或脓性分泌物。男性胃癌患者玛利约瑟夫修女结节通常可能为胃腺癌原发来源的转移灶，而且多数可能已经存在广泛腹腔转移（而女性多为来源于卵巢癌）[4,5]。
扩展：玛利约瑟夫修女结节是指恶性肿瘤转移到肚脐上形成的凸起、可触碰的结节。最常见的原发来源是盆腹腔内的腺癌，主要包括胃、卵巢、结肠和胰腺等，也有来源于其他部位的报道，包括淋巴瘤和前列腺癌[6]。
玛利约瑟夫修女结节的发现也充满了早期现代医学的科研精神和人文尊重。圣玛丽医院（现为梅奥诊所）的外科手术护士玛利约瑟夫修女 (1856-1939 年)，观察到她护理的一组胃癌患者存在一个奇怪现象——脐部出现肿块。而且进一步观察还发现，这些脐部长肿块患者通常比脐部正常的患者预后更差。随后，她将这个发现报告给了詹姆斯·梅奥，提示他要注意这些脐部的标志。遂有了后续的相关研究和论文[4]。 后为了纪念玛丽·约瑟夫修女的贡献，以玛丽约瑟夫修女的名字命名了这一征象，并收录在 1949 年出版的《临床外科体征的示范》中[7]。
主要是肠鸣音：听诊器放置于右下腹腹壁上，注意听诊时间不少于 1 分钟。
注意鉴别肠鸣音活跃（包括肠鸣音亢进）、肠鸣音减弱和肠鸣音消失，需要排除是否合并机械性肠梗阻（肠鸣音亢进）、电解质紊乱（肠鸣音减弱）、腹膜炎或麻痹性肠梗阻（肠鸣音减弱或消失）等于围术期需处理的情况
主要是移动性浊音：临床学生必考项目，阳性时提示腹腔内游离腹水大于 1000 ml，肿瘤可能已经出现腹腔转移，甚至失去手术机会。
先浅触诊（使腹壁压陷约 1 cm）再深触诊（使腹壁压陷至少 2 cm）
浅触诊主要检查腹肌紧张度、表浅的压痛、肿块、波动和腹壁上的肿物；深触诊主要用于了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹腔内肿物。
（1）腹部查体
若可触及上腹部质硬、固定包块，可能提示胃肿瘤瘤体较大，甚至侵犯腹壁，难以切除，除了上述的抑酸治疗防止肿瘤破溃出血外，治疗策略上可考虑先行化疗，若化疗反应良好、肿瘤明显缩小，再考虑尝试手术切除；
（2）腹壁柔韧感
腹膜的慢性炎症刺激及腹膜增厚，触诊时腹壁有特殊的揉面团样感觉。对于胃癌患者，需要考虑是否存在腹膜转移的可能。胃癌腹膜转移的影像学检查发现率并不高，查体时相关体征应该引起高度重视，这涉及对患者整个治疗策略的不同走向。
（3）振水音
阳性常常提示胃扩张或幽门梗阻。对于胃窦癌，可能是肿瘤瘤体较大形成幽门梗阻或者侵犯十二指肠、或合并十二指肠溃疡形成十二指肠瘢痕梗阻；
三种情况者均需要术前先进行洗胃，避免胃壁炎症水肿较重导致术中吻合困难、术后消化道重建并发症风险增加；
对于合并十二指肠侵犯或者溃疡瘢痕梗阻的情况，还涉及手术方式和手术难度的预判，术前谈话需要特别向患者家属沟通手术难度、术后并发症如十二指肠残端瘘等风险明显升高的情况。
（4）液波震颤
液波震颤提示腹水量达到 3000 ml 以上。对于胃癌患者来说，若为肿瘤引起的癌性腹水，一般说明癌细胞已经腹膜广泛播散了，需要按照晚期胃癌治疗策略进行评估。
特殊检查
直肠指诊：直肠指诊并非肛肠疾病的特有检查，考虑胃癌患者也必做此检查。
若膀胱陷凹或直肠子宫陷凹触及结节，应考虑胃癌的种植转移；若触及波动感，则可能为盆腔积液，则需要考虑胃癌腹腔、盆腔广泛转移的可能性。
总结
虽然全身查体是每个医生的基本功，但具体到单病种的专科查体并没有标准和规定，主要基于临床医生个人经验。
因此，对于胃癌专科查体项目的梳理总结，有利于帮助临床年轻医生接诊胃癌患者时查体做到更加细致详尽，有时可以辅助决策对患者的下一步检查方向和治疗策略，让临床诊治更具针对性和预判性。
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